جزییاتی از خدمات بیمه تکمیلی فرهنگیان؛ از پرداخت هزینه‌های دارویی بیماران خاص تا کاهش فرانشیز

به گزارش ایسنا، در اطلاعیه منتشره آموزش و پرورش در خصوص گزارش عملکرد بیمه تکمیلی فرهنگیان آمده است: در راستای تحقق سند تحول بنیادین و ارتقاء کیفیت خدمات بیمه تکمیلی درمان به فرهنگیان و تاکید مقام معظم رهبری در دیدار با فرهنگیان بر این امر، این وزارتخانه ضمن تشکیل نشست‌هایی با  متخصصین و کارگروه‌های مختلف این حوزه ودعوت از مدیران ونمایندگان  شرکت‌های متعدد بیمه تجاری که دارای  سطح توانگری بالایی در صنعت بیمه هستند، پس از جمع‌بندی نظرات و پیشنهادات ارائه شده ضمن رعایت ضوابط مربوطه، اقدام به انعقاد تفاهم‌نامه و قرارداد همکاری با شرکت بیمه دانا کرد. در این قرارداد که از تاریخ یکم تیر ماه۱۴۰۱ لغایت یکم تیر ماه۱۴۰۲ ادامه خواهد داشت بیش از یک میلیون و ۴۰۰ هزار نفر از فرهنگیان و افراد تحت تکفل آن‌ها تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار گرفته‌اند.

همچنین در خلاصه عملکرد شرکت بیمه طرف قرارداد طی ۱۱ ماه گذشته که از سوی همکاران فرهنگی و اعضای خانواده‌شان صورت گرفته آمده اسـت:

۱.استفاده از خدمات پاراکلینیکی(گروه اول) شامل انواع رادیوگرافی، سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، ام آرآی، انواع سنجش تراکم استخوان، پزشکی هسته‌ای و… حدود۶۰۰ هزار بارمراجعه

۲.استفاده از خدمات پاراکلینیکی(گروه دوم) شامل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار مغز، نوار عصب، خدمات تشخیصی قلبی وعروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی نوار قلب و….. بیش از ۱۷۰هزار بار مراجعه

۳.استفاده از خدمات پاراکلینیکی (گروه سوم وچهارم ) شامل انواع خدمات آزمایش‌های تشخیصی پزشکی مانند پاتولوژی وژنتیک پزشکی، ناهنجاری‌های جنینی، تست‌های غربالگری مارکرهای جنینی وآزمایشات ژنتیک جنین و ……. بیش از۵۶۰ هزار بار مراجعه 

۴.استفاده از خدمات جبران هزینه‌های ویزیت و داروهای ایرانی و خارجی و…  بیش از ۳ میلیون بار مراجعه 

۵.استفاده از خدمات دندان پزشکی شامل کشیدن دندان، ترمیم دندان، درمان ریشه، جراحی لثه و… بیش از ۳۷۰ هزار بار مراجعه

۶.اعمال جراحی و بستری در بیمارستان ومراکز جراحی محدود بیش از ۱۰۰ هزار بار مراجعه 

۷.استفاده از خدمات جبران هزینه مربوط به خرید عینک طبی ویا لنز تماس طبی بیش از ۱۴۰هزار مورد 

در مجموع بیش از چهار میلیون بار مراجعه از سوی همکاران فرهنگی جهت دریافت خدمات تاکنون صورت گرفته است که بخشی از آن‌ها در بندهای فوق به استحضار رسید.

شایان ذکر است، در این قرارداد علاوه بر تعهدات حداکثری بدون سقف سنوات قبل(بستری، جراحی عمومی و تخصصی، اروتز و پروتز، پاراکلینیکی نازایی و پیوند اعضاء) تغییراتی عمده‌ای بخصوص در بخش تعهدات سقف دار به شرح ذیل ایجاد شد:

۱.تغییر روش اجرای بیمه تکمیلی از صندوقی به بیمه‌گری (از سال۱۳۹۳بیمه درمان تکمیلی به روش صندوقی توسط شرکت آتیه سازان حافظ اجرا گردید که متاسفانه باعث نارضایتی شدید همکاران فرهنگی شده بود)

۲.تغییر شرکت مجری قرارداد از آتیه سازان حافظ به شرکت بیمه دانا 

۳. احیا و پرداخت دو سوم حق بیمه توسط دستگاه که متاسفانه در سنوات گذشته با ترک فعل انجام شده مغفول مانده بود.

۴. افزایش هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین از ۳۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال به  ۱۶۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال

۵. افزایش هزینه رفع عیوب انکساری چشم (لیزیک ولازک و …) از۱۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال به ۵۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال برای هر دو چشم 

۶. افزایش هزینه عینک و لنز طبی از ۱،۰۰۰،۰۰۰ ریال به ۱۲،۰۰۰،۰۰۰ ریال

۷. پرداخت هزینه‌های دندانپزشکی تا سقف ۳۵،۰۰۰،۰۰۰ ریال در طول قرارداد. (جدید)

۸. پرداخت هزینه سمعک تا سقف ۱۵۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال در طول قرارداد.(جدید)

۹. افزایش مراکز درمانی طرف قرارداد از ۱۲۰۰۰ به ۲۰۰۰۰ مرکز

۱۰. افزایش تعداد بیمه شدگان از ۱،۲۰۰،۰۰۰ نفر به ۱،۴۰۰،۰۰۰ نفر 

۱۱. تحت پوشش قراردادن والدین و همسر کارکنان اناث با همان تعهدات بیمه شدگان اصلی(در سنوات قبل تعهدات سقف‌دار بود)

۱۲. انعقاد قرارداد بر اساس مفاد آیین نامه بیمه مرکزی 

۱۳. کاهش  فرانشیز از۳۰ به ۱۵ درصد (سهم بیمه شده از هزینه های درمانی)

همچنین مقرر گردید کلیه هزینه‌های دارویی بیماران خاص و صعب العلاج بدون کسر فرانشیز پرداخت شود.

این گزارش می‌افزاید: با توجه به تخصصی بودن صنعت بیمه و ارزیابی فنی اسناد ارائه شده توسط همکاران فرهنگی به منظور بهره‌مندی هر چه بیشتر ایشان از تعهدات شرکت طرف قرارداد با پیگیری از بیمه مرکزی شرکت TPA  که دارای رتبه یک در سطح کشور می‌باشد، جهت باز بینی مجدد اسناد واصله و ارزیابی شده توسط شرکت بیمه‌گر و همچنین پاسخگوئی به همکاران در خصوص ابهامات ویا شکایات احتمالی آنان معرفی شد که همکاران فرهنگی می‌توانند بصورت شبانه روزی ضمن تماس با شماره ۱۴۰۱ ویا مراجعه به اپلیکیشن یا سایت شرکت TPA مشکلات خود را مطرح و با دریافت کد رهگیری تا حصول نتیجه پیگیری کنند.

شرکت بیمه معلم با توجه به سطح توانگری(دو) در سنوات گذشته هیچگاه متولی بیمه درمان تکمیلی نبوده و همواره در پاسخ استعلامات انجام شده نرخ‌های غیرمتعارف اعلام کرده، اما قرارداد سایر پرتفو که عمدتا سودآور می‌باشد با شرکت بیمه معلم منعقد می‌گردید، از آنجا که بیمه درمان تکمیلی در اکثر مواقع دارای ضریب خسارت بالا و بعضا  زیان ده  می‌باشد، این امر باعث عدم استقبال شرکت‌های بیمه تجاری از بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان می‌شد که با تجمیع پرتفوی بیمه‌ای مورد نیاز وزارت متبوع نزد شرکت بیمه‌گر مجری قرارداد بیمه درمان تکمیلی جاری، این مشکل نیز مرتفع شده است.

انتهای پیام